Doktorlar tarafından yönetilen ve 12 eyalette 28 modern mikro hastane ile hastane ayaktan tedavi birimlerinden oluşan entegre bir sağlık hizmeti ağı sunan Nutex Health (NUTX), ABD Beşinci Temyiz Mahkemesi’nin, No Surprises Act (NSA) kapsamında nitelikli ödeme tutarının (QPA) hesaplanmasına ilişkin federal düzenlemelerin bazı önemli bölümlerini geçersiz kılan son kararı hakkında açıklama yaptı.
Nutex Health Yönetim Kurulu Başkanı ve CEO’su Tom Vo, “Mahkemenin bu önemli konuda aldığı kararı memnuniyetle karşılıyoruz. NSA 2022’de yürürlüğe girdiğinden beri, kurumlar sigortacılara, pazarlık yapılmamış hayali oranları QPA hesaplamalarına dahil etmelerini emretti. Bu da QPA’nın yapay olarak düşük hesaplanmasına ve ödemelerin azalmasına yol açtı. Sonuç olarak, Nutex Health gibi hizmet sağlayıcılar ciddi zorluklarla karşılaştı. Sağlayıcılar, adil bir ağ içi ortalama ücret alabilmek için sık sık Bağımsız Uyuşmazlık Çözümü (IDR) sürecine başvurmak zorunda kaldı. Bu süreç hem sigortacılar hem de sağlayıcılar için zaman alıcı ve maliyetli. Bu tarihi kararın, adil ve makul peşin ödemelerin önünü açmasını ve hastalarımıza yüksek kaliteli hizmet sunmaya devam etmemizi sağlamasını umuyoruz.” dedi.
ABD Beşinci Temyiz Mahkemesi, 11 Ağustos 2026 tarihinde yaptığı oturumda, NSA kapsamında QPA hesaplamasına ilişkin bazı federal kurum kurallarının hukuka aykırı olduğuna hükmetti. QPA, sigortacılar tarafından hesaplanan ve yasa kapsamında ağ dışı ödeme anlaşmazlıklarının çözümünde IDR sürecinde kullanılan bir referans değeri. Mahkeme, Texas Tabipler Birliği ve diğer davacılar lehine, gündeme getirilen üç konudan ikisinde karar verdi. Karar, ileride temyiz veya yeniden görüşülmeye tabi olabilir.
Hasta Hakları Etkilenmiyor
Bu kararla ele alınan anlaşmazlıklar, sigortacılar ile hizmet sağlayıcılar arasındaki ihtilaflara ilişkin. NSA kapsamında, ağ dışı acil bakım veya ağ içi bir tesiste alınan ağ dışı bakımda hastalar yalnızca normal ağ içi katılım paylarından sorumlu tutuluyor ve ek fatura çıkarılamıyor. Bu kararda hasta haklarını değiştiren herhangi bir unsur bulunmuyor.
QPA ve IDR Süreci Hakkında
NSA kapsamında, bir hizmet sağlayıcı ile sigortacı ağ dışı bakım ödemesinde anlaşamazsa, uyuşmazlık bağımsız bir hakeme taşınabiliyor. Hakem, sağlayıcının eğitim ve deneyimi, vaka karmaşıklığı, pazar payı ve QPA dahil olmak üzere çeşitli faktörleri eşit şekilde değerlendiriyor. QPA, sigortacı tarafından hesaplanıyor ve aynı hizmet, uzmanlık ve bölge için sigortacının sözleşmelerindeki “toplam azami ödeme”nin (hastanın katılım payı ile planın ödediği tutarın toplamı) medyanını yansıtması amaçlanıyor.
Mahkeme Kararı
Beşinci Temyiz Mahkemesi, 2021 tarihli bir federal kurum kuralının NSA ile iki açıdan uyumsuz olduğuna hükmetti. İlk olarak, kural QPA hesaplamasında sıfır dolarlık sözleşmeli oranları (“hayali oranlar”) hariç tutarken, pazarlık yapılmamış ve sıfırdan büyük geçici oranların (örneğin 1 dolar gibi) dahil edilmesine izin veriyordu. Mahkeme, sıfır ve 1 dolarlık pazarlık edilmemiş oranların farklı şekilde ele alınmasına yasal bir dayanak bulamadı. İkinci olarak, kural sigortacıların bonus ve teşvik ödemelerini QPA hesaplamasından hariç tutmasına izin veriyordu; mahkeme ise bunun yasanın “toplam azami ödeme” standardıyla uyumsuz olduğuna karar verdi. Mahkeme ayrıca, tek seferlik özel anlaşmaların QPA hesaplamasından hariç tutulmasını ise onayladı.
Mahkeme görüşünde, onaylı IDR kuruluşlarının, sonuçlanan davaların yaklaşık yüzde 85’inde sigortacı tarafından hesaplanan QPA’dan daha yüksek bir ödeme tutarı seçtiği belirtildi. (Ayrıca bkz. CMS Bağımsız Uyuşmazlık Çözümü Raporları.)
Olası Etkiler
İlgili kurumların mahkeme kararına uygun yeni kuralları ve rehberleri ne zaman yayımlayacağını veya bu kuralların içeriğini öngörmek mümkün değil. Kararın ardından yeni düzenlemeler yürürlüğe girdiğinde, sigortacılar QPA hesaplamalarını hayali oranları hariç tutacak ve bonus ile teşvik ödemelerini dahil edecek şekilde yeniden yapmak zorunda kalacak. Bu süreçte, mevcut uygulama kapsamında sigortacılar, 1 Ekim 2026’dan önce sunulan ürün ve hizmetler için önceki QPA yöntemlerini kullanmaya devam edebilecek. Gerekli değişikliklerin kapsamı, henüz yayımlanmamış olan yeni federal kurum kurallarına ve olası temyiz süreçlerinin sonucuna bağlı olacak.
Karar, mevcut kurum kurallarını ve rehberlerini geçersiz kıldı ancak uygulamaya ilişkin bazı soruları ileride yayımlanacak yeni kurallara bıraktı. Bunlar arasında; bir hizmetin QPA’ya dahil edilmesi için birden fazla kez sunulup sunulmadığı gerekliliği ve bonus, teşvik gibi hizmet dışı ödemelerin bireysel hizmetlere nasıl atanacağı gibi konular yer alıyor.
Dava: Texas Tabipler Birliği v. ABD Sağlık ve İnsan Hizmetleri Bakanlığı, No. 23-40605 (5th Cir. 11 Ağustos 2026) (en banc).
Bu içerik hazırlanırken faydalanılan kaynaklar: morningstar.com
