ABD Adalet Bakanlığı’nın (DOJ) sağlık hizmetleri dolandırıcılığı birimi, UnitedHealth Group’un (UNH) Medicare faturalama uygulamalarına yönelik soruşturmasını yoğunlaştırdı. Soruşturma, şirketin devlet ödemelerini artırmak için doktor ve hemşireleri nasıl kullandığına odaklanıyor.
En az bir yıl önce başlayan soruşturma, eski çalışanların federal soruşturmacılarla konuşmasıyla yeniden gündeme geldi.
Wall Street Journal’ın haberine göre, UnitedHealth’in eski çalışanları, şirketin hasta değerlendirmeleri sırasında belirli kârlı teşhislerin kaydedilmesini teşvik ettiğini soruşturmacılara anlattı.
Bu çabalar arasında hastaların test edilmesi, tıbbi durumları belgelemek için protokoller uygulanması ve evde değerlendirmeler yapmak üzere hemşirelerin gönderilmesi yer alıyordu.
Mayıs ayında UnitedHealth’in olası Medicare dolandırıcılığı nedeniyle DOJ tarafından soruşturulduğu bildirilmişti. Şirket o zaman, “Wall Street Journal’da bugün resmi bir atıf olmaksızın bildirilen sözde cezai soruşturma hakkında Adalet Bakanlığı tarafından bilgilendirilmedik.” açıklamasını yapmıştı.
Şirket açıklamasında, “Medicare Advantage programımızın dürüstlüğünün arkasındayız.” ifadesi de yer almıştı.
Soruşturmanın odak noktalarından biri, hemşireleri Medicare üyelerinin evlerine gönderen UnitedHealth’in HouseCalls birimi. Hemşireler bu ziyaretler sırasında potansiyel teşhisleri kaydetmeleri için onları yönlendiren bir yazılım kullanıyor. Soruşturmacılar, birimden eski bir hemşire ile görüştü.
Soruşturmacılar, Wall Street Journal’ın analizinde sık kullanımı nedeniyle dikkat çeken periferik arter hastalığını tespit etmeye yardımcı olan QuantaFlo cihazı gibi belirli araçların kullanımını sorguladı.
Soruşturmacılar ayrıca UnitedHealth’in “teşhis sepeti” adı verilen dahili yazılım özelliğini de inceliyor. Bu özellik, hemşirenin girişlerine dayalı olarak olası durumları gösteriyor. İncelenen teşhisler arasında periferik arter hastalığı ve sekonder hiperaldosteronizm yer alıyor; her ikisi de daha yüksek Medicare ödemelerine yol açabiliyor.
UnitedHealth, sağlık profesyonellerinin teşhis koyarken klinik yargılarına güvenmelerinin beklendiğini söyledi.
Ancak Wall Street Journal’ın haberi, şirketin Medicare Advantage üyelerinin, rakip planlara kayıtlı olanlara göre daha sık yüksek ödemeli teşhisler aldığını ve bunun milyarlarca dolarlık ek vergi mükellefi ödemesine yol açabileceğini vurguladı.
2019 ile 2021 arasında UnitedHealth, yeni teşhislere dayalı olarak hemşire ev ziyareti başına ortalama 2.735 dolar ek ödeme aldı; bu rakam sektör ortalamasından yaklaşık 50% daha fazla.
Sadece 2021’de sigorta şirketi, doktor veya hastanelerden gelen tedavi talepleriyle desteklenmeyen teşhisler için 8,7 milyar dolar ödeme aldı; bu rakam o yıl yapılan bu tür ödemelerin neredeyse yarısını oluşturuyor.
Journal ayrıca UnitedHealth’in tıbbi uygulamalarında çalışan doktorların belirli yüksek değerli teşhisleri anormal derecede yüksek oranlarda koyduğunu tespit etti.
Yakın zamanda CEO olarak atanan Stephen Hemsley, şirketin en tartışmalı uygulamalarından bazılarının kapsamlı bir incelemesini vaat ederek, bu durumu kabul etmek ve yeni bir yön çizmek için öne çıkıyor.
Temmuz ayında DOJ, 320’den fazla kişiyi suçladı ve sağlık hizmetleri dolandırıcılığına karşı mücadelede önemli bir dönüm noktası olan yaklaşık 15 milyar dolarlık sahte talep ortaya çıkardı.
Bakanlık, 14,6 milyar dolarlık sahte talep olduğunu açıkladı. “Altına Hücum Operasyonu” adı verilen operasyon ayrıca nakit, lüks araçlar ve kripto para birimlerini içeren 245 milyon dolardan fazla değerde varlığa el konulmasıyla sonuçlandı.
Burada yer alan bilgiler yatırım tavsiyesi içermez. Bilgi için: Midas Sorumluluk Beyanı
Bu içerik hazırlanırken faydalanılan kaynak: Benzinga
Görsel kaynak: Piotr Swat – Shutterstock
