UnitedHealth (UNH), Humana (HUM) ve CVS Health (CVS) başta olmak üzere sağlık sigortası şirketlerinin, bu yıl Medicare Advantage kalite bonus programı kapsamında en az 13,4 milyar dolar federal fon alması bekleniyor. Sağlık araştırma kuruluşu KFF’nin raporuna göre, Medicare Advantage kalite bonus programı, beş yıldızlı bir derecelendirme sistemine dayanıyor ve dört yıldız ve üzeri puan alan planlara ek ödeme sağlıyor.
Yaklaşık 40 farklı kriterin değerlendirildiği bu sistemde, müşteri hizmetlerinden kanser taraması yaptıran üye oranına kadar birçok unsur dikkate alınıyor. KFF’ye göre, bu yıl yaklaşık 24 milyon Amerikalı, yani toplam Medicare Advantage üyelerinin %68’i, bonus ödemesi almaya hak kazanan planlara kayıtlı.
2015 yılında ise bu oran %55 seviyesindeydi ve bonus ödemesi alan üye sayısı 9 milyonun altındaydı. O dönemde sigorta şirketlerine yapılan toplam bonus ödemesi ise sadece 3 milyar dolardı; bu yılki tutarın yaklaşık beşte biri.
Bağımsız Kongre Bütçe Ofisi (CBO), 2018’de yaptığı projeksiyonda, 2010’da yürürlüğe giren Affordable Care Act kapsamında başlatılan kalite bonus programının kaldırılması halinde, CMS’in 10 yılda yaklaşık 100 milyar dolar tasarruf edebileceğini öngörmüştü.
KFF, CBO’nun analizinden bu yana Medicare Advantage’a olan ilginin hızla arttığını ve CBO’nun varsaydığı 5 milyonun üzerindeki rakama kıyasla şu anda 35 milyon kişinin programa kayıtlı olduğunu belirtti.
Bireysel sigorta şirketlerinde ise bonus ödemeleri, planların ortalama yıldız puanına ve yüksek puanlı planlara kayıtlı üye oranına göre değişiyor.
UnitedHealth (UNH), en büyük Medicare Advantage sigortacısı olarak 3,9 milyar dolar bonus alacak ve toplam Medicare bonus harcamalarının %29’unu oluşturacak. Bu, bugüne kadarki en yüksek artış olarak öne çıkıyor.
En büyük ikinci Medicare Advantage operatörü olan Humana (HUM) ise, 2025 plan yılı için ortalama yıldız puanının keskin şekilde düşmesi nedeniyle sadece 1,5 milyar dolar, yani toplam harcamanın %11’ini alacak. Şirket, bu gelişmenin ardından CMS’e karşı dava açtı; dava şu ana kadar kurum lehine ilerliyor.
2024 yılında Humana’nın 2,5 milyar dolar, yani toplam Medicare bonus harcamalarının %21’ini alması bekleniyordu.
Diğer sigorta şirketlerinden CVS Health (CVS) bu yıl 2 milyar dolar, Elevance Health (ELV) ise 462 milyon dolar bonus ödemesi alacak. Bu tutarlar toplam ödemenin sırasıyla %15 ve %3’üne denk geliyor. Centene (CNC) ise 21,5 milyon dolar bonus almaya hak kazandı.
Bu içerik hazırlanırken faydalanılan kaynaklar: Seeking Alpha
