ABD’nin en büyük Medicare Advantage sigortacılarından biri olan Humana (HUM), sektördeki faturalandırma uygulamalarını kısıtlayacak reformlara destek verdiğini açıkladı. Bu uygulamalar, milyarlarca dolarlık ek ödemelere yol açmıştı.
Geçen sonbahar, Senatörler Mike Crapo ve Ron Wyden, sigortacılardan ev ziyaretleriyle ilgili ödeme uygulamalarını ele almak için fikirler istemişti.
Humana, The Wall Street Journal tarafından görülen bir sayfalık politika özetinde, sigortacıların ev ziyareti teşhislerini daha yüksek ödemeler almak için kullanmalarının sınırlandırılmasından yana olduğunu belirtti.
Genellikle hemşireler tarafından yapılan ve doğrudan tedaviyle bağlantılı olmayan bu ev ziyaretleri, bazen şüpheli veya doğrulanmamış tıbbi durumları tespit ederek ödemeleri artırmadaki rolleri nedeniyle giderek daha fazla inceleniyor.
Humana’nın bu tutumu, 460 milyar dolarlık Medicare Advantage programında teşhis kodlamasına bağlı ödemeler konusundaki devam eden tartışmada önemli bir değişikliği işaret ediyor.
The Wall Street Journal’ın bir araştırması, bu tür ev tabanlı değerlendirmelerin 2019 ile 2021 arasında Medicare Advantage sigortacılarına 15 milyar dolar ek gelir sağladığını ortaya koydu.
UnitedHealth Group (UNH) bu ödemelerin yaklaşık üçte ikisini oluşturdu ve ev ziyareti başına ortalama 2.735 dolar kazanç sağladı. Humana’nın ortalaması ise 1.525 dolardı.
UnitedHealth’in HouseCalls programı geçen yıl yaklaşık 2,9 milyon ev ziyareti gerçekleştirdi. CVS Health (CVS) de Signify Health aracılığıyla benzer bir model işletiyor.
Sigortacılar, bu ev ziyaretlerinin çoğunun teşhis edilmemiş durumları tespit etmeye yardımcı olduğunu savunuyor. Ancak raporlar, teşhislerin sıklıkla durumları tedavi etmeyen ve potansiyel sağlık sorunlarını tespit etmek için genel eğitime güvenen hemşireler tarafından kaydedildiğini gösteriyor.
Bu teşhisler genellikle hastaların birinci basamak hekimleri tarafından belgelenenlerle uyuşmuyor.
Humana, sigortacıların ev ziyaretleri sırasında yapılan teşhisler için yalnızca bu durumlar ev dışındaki sağlık riski değerlendirmeleri veya standart klinik ziyaretleri gibi diğer tıbbi karşılaşmalar sırasında belgelenirse ek ödemeler almasını önerdi.
Şirket ayrıca, belirli hasta ziyaretleriyle ilgisi olmayan tıbbi tablo incelemelerinden teşhis kodlaması gibi tartışmalı bir başka uygulamanın da sınırlandırılmasını öneriyor.
Humana’nın politika güncellemesi, Temmuz 2023’te göreve başlayan CEO Jim Rechtin tarafından başlatılan iç incelemenin ardından geldi.
Bu arada, Medicare’in en üst düzey yetkilisi Mehmet Oz, Advantage programının denetimini sıkılaştırma sözü verdi.
Mayıs ayında ABD Adalet Bakanlığı, Elevance Health (ELV), Humana ve Aetna’ya dava açtı. Dava, 2016’dan en az 2021’e kadar sigortacıların, Medicare lehtarlarını Medicare Advantage planlarına kaydettirmek karşılığında aracılara yüz milyonlarca dolar yasadışı rüşvet ödediğini iddia ediyor.
Şubat ayında ise Adalet Bakanlığı, UnitedHealth’in Medicare faturalandırma uygulamalarına yönelik bir sivil dolandırıcılık soruşturması başlattı. Soruşturma, şirketin şüpheli teşhisler için milyarlarca dolar federal ödeme aldığına dair raporların ardından UnitedHealth’in Medicare Advantage planlarını ve hekim gruplarını inceliyor.
Burada yer alan bilgiler yatırım tavsiyesi içermez. Bilgi için: Midas Sorumluluk Beyanı
Bu içerik hazırlanırken faydalanılan kaynak: Benzinga
Görsel kaynak: Shutterstock
